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Ecografia della giunzione esofago-gastrica con studio del reflusso gastro-esofageo
Ecografia nella dispepsia del bambino
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Ecografia dinamica esofago-gastrica (studio del RGE)  
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L‘esofago per le sue caratteristiche anatomiche e’ ben visualizzato con la ecografia solo nel suo tratto distale (giunzione esofago-gastrica) mentre il tratto toracico del viscere e’ esaminabile con le metodiche diagnostiche tradizionali,con la Tc e la RM. La ecografia dinamica si inserisce nel quadro delle tecniche diagnostiche delle patologie del cardias in eta’ pediatrica ,giacche’ nell’adulto questo tipo di esame non e’ praticabile per problematiche tecniche legate alla interposizione dei lembi polmonari che ostacolano la progressione del fascio ultrasonografico.

La malattia da reflusso gastro-esofageo (RGE) e’ un’affezione di frequente riscontro in eta’ pediatrica puo’ essere responsabile di gravi manifestazioni cliniche quali rallentamento della crescita, malattie respiratorie ricorrenti ,crisi d’apnea ,vomito a contenuto ematico. E’ percio’ fondamentale un corretto inquadramento diagnostico , sia per scongiurare le complicanze della malattia da reflusso gastro-esofageo, che per limitare il ricorso ad indagini invasive. Le procedure diagnostiche nello studio del reflusso gastro-esofageo e delle sue complicanze includono le seguenti metodiche: radiografia con pasto baritato, manometria, ph-metria, endoscopia e biopsia esofagea.
A tutt’oggi la metodica comunque rivoluzionaria nell’ambito della approccio diagnostico alla malattia da RGE in eta’ pediatrica e’ risultata l’ ecografia dinamica che, se correttamente eseguita, e’ in grado di raggiungere una alta attendibilita’ diagnostica. Le prime osservazioni ecografiche del RGE furono riscontrate durante l’esecuzione di esami ecocardiografici nel 1983 da J.Moore .In seguito Naik(1984) comincio’ a sottoporre ad esame ecografico pazienti affetti da RGE e a documentare le prime immagini del reflusso. La tecnica di esecuzione dell’esame e’ abbastanza semplice.
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INDICAZIONI
A) Eta’ del paziente da 0 a 12 anni( questo limite e’ imposto dalla costituzione fisica del soggetto)
B) Bambini sintomatici e con sospetto di malattia da reflusso gastro-esofageo.
C) Esame di prima istanza e screening della malattia da RGE.
D) Controllo in pazienti affetti da patologia da RGE ed ernia jatale.
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CONTROINDICAZIONI
E’ legata all’ eta’ e alla costituzione fisica del paziente ed a rari casi di meteorismo gastrico che rendono non eseguibile l’esame.

Il punto di appoggio della sonda, come via di accesso, e’ quello epigastrico con incidenza longitudinale, al fine di sfruttare al meglio lo spazio acustico dato dalla porzione piu’ estesa del lobo epatico di sinistra al di sopra del quale e’ evidente l’ attivita’ cardiaca . Al di sotto e a contatto con il fegato si evidenzia il fondo gastrico, facilmente riconoscibile in quanto pieno del pasto che, frammisto a bolle d’aria, da’ un aspetto tipico di materiale liquido in movimento, finemente punteggiato ,brillante ed iperecogeno. Questa metodica permette lo studio scopico ,in vivo del RGE fornendo un quadro morfologico con ineguale dettaglio anatomico, un’osservazione in tempo reale continua senza i tempi “ciechi” della radioscopia e, quindi, senza alcuna invasivita’. L’esame ecografico ha inoltre il vantaggio di utilizzare un pasto che risulta fisiologico( latte, te’, acqua) rispetto alla soluzione di bario, un tempo di scopia teoricamente senza limiti ed e’ esente da rischi legati alla somministrazione di radiazioni ionizzanti proprie della Radiologia tradizionale. Ai vantaggi intrinseci legati all’utilizzazione degli ultrasuoni ( innocuita’,semplicita’, basso costo) si associa l’accettabilita’ sociale ,la semplicita’ di esecuzione ecografica. Gli svantaggi consistono essenzialmente nella non visualizzazione del viscere per l’intera lunghezza. Gli elementi forniti dalla metodica sono qualitativi e quantitativi: L’analisi dei parametri quantitativi prende in considerazione:
IL NUMERO DI EPISODI DI RGE nel periodo di osservazione ecoscopica, ( valutato intorno ai 15’),
tale parametro fornisce un dato certo ed irrefutabile. LA DURATA DEGLI EPISODI DI RGE .Un episodio di RGE con durata inferiore ai 2 secondi e’ quasi sempre in relazione ad un movimento di microbolle in senso retrogrado senza modificazioni sensibili del calibro esofageo, reflussi gastro-esofagei di durata maggiore ai 4-6 secondi provocano invece quasi sempre una discreta distensione dell’esofago distale. La quantita’ di materiale refluito in ogni episodio di RGE. Tra i parametri qualitativi ,il piu’ significativo e’ la valutazione del TEMPO DI CLEARING DEL MATERIALE REFLUITO IN ESOFAGO e’ uno dei fattori piu’ importanti ai fini dello studio della temibile complicanza esofagitica ;il tempo di clearing valutato attraverso un complesso meccanismo cronologico computerizzato puo’ fornire informazioni purtroppo solo orientative sulla lesivita’ del materiale refluito ,ma di grande aiuto al Clinico sul danno potenziale sulla mucosa esofagea. La LUNGHEZZA e lo SPESSORE parietale della parete esofagea distale ed il VALORE dell’ANGOLO ESOFAGO-GASTRICO sono i parametri quantitativi e morfologici .Nel corso della valutazione ecografica viene valutata la lunghezza dell’esofago addominale dal punto in cui penetra nel diaframma al punto in cui sui continua con la curvatura del fondo gastrico .La lunghezza dell’esofago addominale e’ influenzata da diversi fattori ( inspirazione profonda ,pianto e deglutizione)tuttavia rappresenta un fattore rilevante nella diagnosi delle complicanze della malattia da RGE ,tenendo in debito conto che le misurazioni possono variare in relazione all’eta’ e al peso del paziente(oscillando tra 18 e 25 mm circa). Lo spessore della parte muscolare dell’esofago addominale e’ l’unica informazione che puo’ fornire l’ecografia nello studio della esofagite ,temibile complicanza della malattia da RGE.

Riassumendo i parametri ecografici sono:

A) Presenza ed assenza di episodi di RGE

B) Frequenza degli episodi di RGE nell’unita’ di tempo

C) Clearance esofagea( tempo di permanenza del materiale refluito nell’esofago distale)

D)Lunghezza e spessore del esofago distale.

E) Valori dell’Angolo esofago-gastrico


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La diagnosi di esofagite non e’ comunque di competenza degli ultrasuoni.
L’angolo esofago-gastrico e’ l’altro fattore ,insieme alla lunghezza dell’esofago addominale ,che si prende in considerazione per valutare l’eventuale coesistenza di un’ernia jatale, in tal caso quest’angolo aumenta di valore ( di solito e’ inferiore ai 30°) . Tutti questi elementi forniti devono essere colti durante l’esecuzione dell’indagine ecografica e, uniti ai parametri inerenti l’eta’,il peso del bambino forniscono una classificazione della patologia e del grado di RGE scaturito.
In conclusione l’ecografia deve essere scelta come metodica iniziale di screening nei bambini sintomatici e nel follow-up dei pazienti in terapia medica. La positivita’ ecografica ,in accordo con il quadro clinico giustifica un trattamento terapeutico conservativo con misure anti-reflusso
(farmaci ispessenti, gastrocinetici, terapia posturale, protettori della mucosa esofagea). Nei pazienti resistenti alla terapia e recidivanti o con quadro clinico grave e’ consigliabile proseguire con le indagini invasive( ph-metria ed endoscopia). Il pasto baritato va utilizzato attualmente solo in quei pazienti che presentano deformita’ scheletriche della gabbia toracica oppure per i pazienti affetti da gastrectasia idiopatica nei quali l’abnorme distensione gassosa e l’interposizione dei lembi polmonari impediscono un corretto studio ultrasonografico.
In corso di esame ultrasonografico e’ infine possibile rilevare o sospettare alcune cause di ostruzione intestinale alta quali la stenosi ipertrofica del piloro ,la malrotazione intestinale ,le malformazioni duodenali ,patologie che possono presentarsi con sintomatologia simulante la malattia da reflusso.
Nella mia esperienza la sensibilita’ dell’ecografia e’ risultata del 95%, la specificita’ del 49%,l’accuratezza diagnostica del 59%.
Posso concludere che l’ecografia dinamica, se eseguita correttamente ed accompagnata da una buona valutazione clinico-anamnestica ,e ’attualmente la metodica di screening nei bambini sintomatici.
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Ecografia della giunzione esofago-gastrica con studio del reflusso gastro-esofageo
Ecografia nella dispepsia del bambino
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